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Medicina personalizada: 
¿Una medicina para cada “enfermedad-persona”?

Por Lorena López-Galvis


El inicio del milenio trajo consigo un evento de grandes proporciones, la secuenciación del genoma humano, la cual abrió la puerta para la generación de numerosas herramientas que cumplirían con el sueño dorado de la ciencia de descifrar el complejo genético que forma un ser humano. Luego de casi 12 años son más los interrogantes que las respuestas que se han generado luego de descifrar dicho código de ADN (revisado en [1]). La secuenciación del genoma humano dio inicio a algo concebido como la era de la medicina molecular (revisado en [2]), bajo la cual el diagnóstico y el tratamiento de una condición médica depende de un estudio específico del individuo, desde sus genes hasta su reacción particular a cierto tipo de medicinas, disciplina que se conoce como farmacogenómica. En este escrito se tratarán los pasos que se han dado para que la farmacogenómica ofrezca el desarrollo de una medicina personalizada basada en el estudio del genoma de cada individuo.


¿Qué es la medicina personalizada?
 
 Figura 1. Tomado y modificado de Personalized Medicine Coalition. 2011. What is Personalized Medicine? [3]

La medicina personalizada es un campo joven y creciente de las ciencias médicas que se basa en la información genética, clínica, genómica y ambiental de un individuo. Como todos estos factores son diferentes para cada persona, la naturaleza de las enfermedades, incluyendo su inicio, curso y la respuesta a ciertos medicamentos y tratamientos clínicos, es tan individual como la gente que padece la enfermedad [4]. En un sentido amplio, la medicina personalizada busca tratar las enfermedades de una manera tan única como el paciente que las padece (Figura 1). Inicialmente este proceso de diagnosis y terapia se desarrolla a partir del entendimiento de las causas moleculares de una enfermedad, del descubrimiento y validación de marcadores moleculares e identificación de blancos para fármacos particulares. Dentro de estos procesos se involucra la farmacogenómica que se encarga de estudiar las variaciones de los genes heredados y su efecto en la reacción bien sea positiva, negativa o neutra a determinado medicamento y dosis para tratar una enfermedad [5]. (Un video ilustrativo se encuentra aquí). La importancia de esta nueva ciencia radica en que el paciente puede ser formulado con mayor precisión tratando de maximizar la efectividad que tendrá la medicina en el tratamiento de su enfermedad (Figura 2), suprimiendo así el viejo método de “prueba y error” en las formulaciones, bajo el cual se estima que formulaciones poco aptas (tóxicas) que generan reacciones adversas a drogas (ADR, del inglés Adverse Drug Reactions) han llegado a afectar a más de 2 millones de pacientes americanos cada año, de los cuales 100 mil pueden haber muerto [6]



Figura 2. Porcentaje de la población a la que una medicina para tratar una enfermedad particular resulta inefectiva. Modificado de Personalized Medicine Coalition, The Case of Personalized Medicine 2009 [9].  


¿Cómo la farmogenómica es la base para una medicina personalizada? 

El estudio de distintos pacientes por medio del análisis genético de las variantes o cambios en los nucleótidos de la cadena de ADN de genes (SNPs, del inglés Single Nucleotide Polymorphisms) que están asociados con el desarrollo de una enfermedad, o la ruta del metabolismo de una droga, ha logrado evaluar el efecto de dosis de ciertos medicamentos en la progresión de una enfermedad. Estos SNPs pueden tener efectos directos en la proteína a nivel funcional (cambio en la secuencia de aminoácidos de la proteína), a nivel cuantitativo (cambio de nucleótidos en secuencias reguladoras del gen) o simplemente ser un SNP que no está afectando directamente a un gen, pero que está asociado a una respuesta en particular a un medicamento o a la afección de una enfermedad. La posibilidad de asociar cierto SNP con la eficiencia del tratamiento reduciendo los efectos adversos del uso de un medicamento puede ser de gran valor tanto para el paciente, como para la práctica médica y para el aspecto económico de esta. Actualmente, muchos recursos en investigación médica se han enfocado en encontrar estos marcadores moleculares, pequeñas variaciones genéticas o SNPs que son la base molecular de muchas enfermedades y que permitirán la generación de terapias para su posible control. Para esto se usan enfoques funcionales basados en el conocimiento del proceso biológico de la enfermedad y en la respuesta a la medicación, los cuales están controlados por la actividad de diversos genes. El interés en un proceso en particular permite seleccionar algunos genes que son estudiados en muestras de ADN de personas enfermas que responden o no al tratamiento, comparado con personas sanas. De esta manera se pueden encontrar SNPs que corresponden a una función o respuesta particular bien sea del gen o del tratamiento (más información en [7]). Ahora bien el siguiente paso corresponde a que el paciente sea evaluado genéticamente y con esta información el paciente pueda recibir una terapia particular de acuerdo a su perfil genético. 

Un ejemplo del avance de la farmacogenómica está en enfermedades como el cáncer de seno. Se conoce que el 20% de los pacientes con este tipo de cáncer poseen una forma de la proteína HER2 (del inglés, Human Epidermal growth factor Receptor 2) que causa sobreexpresión de la misma. Se encontró que la medicina Herceptin (nombre genérico trastuzumab [8]) se une al receptor HER2 bloqueando el desarrollo de nuevas células cancerígenas lo cual reduce la recurrencia del cáncer de seno en el 52% de los pacientes que la han combinado con quimioterapia [3]. Esto significa que un doctor puede evaluar si el paciente posee dicha forma de la proteína HER2 y con base a ello usar Herceptin para controlar la enfermedad. Otras enfermedades que han sido evaluadas con medicinas obtenidas a partir de farmacogenómica para un público objetivo son: enfermedades cardiovasculares, cáncer de colon, cáncer de pulmón, leucemia, enfermedades neurodegenerativas, SIDA, entre otras. Para más información se puede consultar la que es considerada la publicación de oro de la Unión de Medicina Personalizada (PMC, del inglés Personalized Medical Coalition) [9]

Sin embargo la medicina personalizada no solo se basa en el tratamiento de enfermedades, también trata de prevenir el desarrollo de ciertas condiciones de salud por medio de una valoración de riesgos, que se ponderan al realizar una prueba genética en la persona con el fin de revelar la predisposición a enfermedades. Estas pruebas se utilizan para identificar las asociaciones gen-enfermedad y actualmente se cuenta con pruebas para más de 1000 enfermedades [10]. El uso de estas pruebas genéticas requiere consejo médico, ya que los resultados deben ser tratados con el mejor profesionalismo y ética para evitar malas interpretaciones de los resultados. Las pruebas genéticas son importantes de manera preventiva para detectar tempranamente a nivel molecular las posibilidades de padecer una enfermedad y poder tratarlas a tiempo. También son importantes en casos de desarrollo de la enfermedad facilitando el diagnóstico de un tratamiento preciso y ajustado al individuo reduciendo efectos adversos de medicaciones y permitiendo un monitoreo en tiempo, lo cual es importante para seguir en el proceso de desarrollo terapéutico. 

La farmacogenómica guarda un gran potencial para impactar la salud humana, sin embargo aún existen muchos aspectos complejos en su desarrollo y su uso de la medicina personalizada. Primero, cabe anotar que es una rama de la ciencia médica que está aún en su fase inicial y requiere de más tiempo para demostrar resultados positivos, así que depende de una buena articulación entre el sector investigativo, la legislación, las farmacéuticas y las instituciones de salud para que en un futuro las medicinas se desarrollen en beneficio de mejorar las condiciones de salud y costos de tratamientos en pequeños grupos objetivo. Segundo, no se debe dejar de lado el valor de las variables no-genéticas en el progreso de una enfermedad y como las condiciones del paciente como edad, género, dieta y estilo de vida también son claves en la respuesta a una terapia, en este caso médicos y farmacéuticos deben usar sus mejores herramientas para lograr un apropiado manejo de las patologías clínicas. Para suerte de todos, la tecnología es cada vez más accesible a cualquier persona, así que es probable que en cierto momento le escuche decir a alguien cercano que un problema médico de hoy ya estaba escrito hace tiempo en su ADN y que afortunadamente la solución ya venía siendo gestada en algún lugar del mundo, ¿será que el futuro de nuestra salud es tan positivo como la tecnología promete? 


Referencias  

[1] Galindo, L. 2012. Las promesas del Genoma Humano. En Blog BIOGENIC publicado el 22 de febrero de 2012. http://biogenic-colombia.blogspot.com/2012/02/las-promesas-del-genoma-humano.html  
[2] López, L. 2010 ¿Es mi genoma responsable de mis enfermedades? En Blog BIOGENIC publicado el 17 de noviembre de 2010. http://biogenic-colombia.blogspot.com/2010_11_01_archive.html 
[3] Personalized Medicine Coalition. 2011. What is Personalized Medicine? En The Age of Personalized Medicine publicado el 12 de Mayo de 2011. http://www.ageofpersonalizedmedicine.org/what_is_personalized_medicine/  
[4] Duke Medicine. 2011. Personalized medicine. En USA News publicado el 20 de Enero de 2011. http://health.usnews.com/health-conditions/cancer/personalized-medicine  
[5] NCBI, 2004. One Size Does Not Fit All: The Promise of Pharmacogenomics. En NCBI: A Science Primer publicado el 31 de Marzo de 2004. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/About/primer/pharm.html
[6] Isaacsson, C. 2001. Ethical Issues in Pharmacogenomics. En ActionBioscience.org publicado en Febrero de 2001. http://www.actionbioscience.org/genomic/barash.html  
[7] Genetic Science Learning Center - University of Utah. 2012. Making SNPs Make Sense. En Learn Genetics – The University of Utah publicado en 2012. http://learn.genetics.utah.edu/content/health/pharma/snips/ 
[8] Foundation for Genomics and Population Health. 2011. Pharmacogenetic in Testing Cancer. En phg foundation interactive tutorials publicado en 2011. http://www.phgfoundation.org/tutorials/pharmacogenomics/5.html 
[9] Personalized Medicine Coalition. 2009. The Case of Personalized Medicine. En The Age of Personalized Medicine publicado en 2011. http://www.ageofpersonalizedmedicine.org/objects/pdfs/TheCaseforPersonalizedMedicine.pdf 
[10] U.S. Department of Energy Genome Program's Biological and Environmental Research Information System (BERIS). 2010. Gene Testing. Publicado en US Department of Energy’s genomic websites - Human Genome Project Information el 17 de Septiembre de 2010. http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/medicine/genetest.shtml




Por: Leonardo Galindo

La gran noticia

Muchas veces las personas solo preguntan acerca de la importancia de los grandes avances científicos cuando una noticia aparece en la primera plana de un diario o en los noticieros. Aunque en ocasiones algunas de estas fuentes pueden dar información acertada, no siempre es así, y los medios de comunicación masiva pueden fácilmente guiar a la gente a creer en verdades parciales, verdades agrandadas o en ocasiones hechos que están lejos de la realidad. Lo cierto es que si lo que dicen los científicos o académicos no es siempre totalmente verídico, imaginen lo que puede pasar cuando los medios transmiten o retransmiten la información sin hacer una investigación profunda. Es por eso que no hay nada de malo en ser un poco más inquisitivos, así la ciencia no sea nuestro campo de trabajo… la ciencia finalmente es parte de nuestro día a día. O acaso no quisiéramos entender un poco más de que nos habla nuestro médico cuando comenta de la predisposición genética a una enfermedad, o de por qué se produce el cáncer, o si vacunarnos o no porque al parecer hay una pandemia…una pan que????

El genoma humano fue una de esas grandes noticias que llegó con el cambio de milenio…que oportuno! En la última semana de junio del año 2000 CNN, uno de los medios noticiosos más populares en Estados Unidos, publicó lo que se clasificó como un logro equiparable a poner al hombre en la luna [1]. CNN resaltó frases del entonces presidente de Estados Unidos acerca de cómo sería posible curar la mayoría, si no todas las enfermedades humanas; mientras Francis Collins (líder de uno de los dos proyectos de secuenciación del genoma) más conservador, pero aún con la emoción del momento, hablaba de rápidos avances en entender enfermedades como la diabetes y la esquizofrenia. Aunque hay que decir que la noticia publicada también mostró información sobre las posibles implicaciones éticas de la secuenciación del genoma humano, es interesante como las grandes frases como…curaremos todas las enfermedades, o esto es más importante que poner al hombre en la luna, tomaron prioridad en los primero párrafos. Curiosamente esta última analogía se aplica bastante bien para lo que finalmente ocurrió para obtener el primer borrador del genoma humano. Mientras la llegada de Amstrong y Aldrin a la superficie lunar fue una consecuencia de una carrera contra los cosmonautas rusos, la presentación del primer borrador del genoma humano cinco años antes de lo programado, fue consecuencia de una carrera entre el consorcio de secuenciación público (liderado por Francis Collins), y la compañía privada Celera Genomics (comandada por Craig Venter). Aunque en ciencia las carreras generalmente se dan por la publicación de artículos cuando dos grupos estudian el mismo tema, la aceleración en la investigación en este caso también se vio incrementada por el deseo de Craig Venter y su grupo de patentar las secuencias encontradas, y del consorcio público por hacer posible que dicha información fuera totalmente pública [2].

Sea como fuere, los primeros borradores de la secuenciación del genoma humano realizados por el consorcio público y Celera, fueron finalmente publicados en las dos revistas científicas más relevantes a nivel mundial (Nature y Science) en Febrero de 2001 [3]-[4], y fueron acompañadas de grandes promesas para el futuro.

10 años después

Pero 10 años después de las publicaciones iniciales, de acuerdo a encuestas realizadas a 1000 científicos por parte de Nature, aquella promesa de curar casi todas o todas las enfermedades todavía no se ha cumplido y posiblemente tardará décadas en cumplirse [5]. Es normal que algo así haya ocurrido, lo extraño hubiera sido realmente que hubiéramos curado todas las enfermedades en 10 años; pero por supuesto hablar de un gran evento como la secuenciación del genoma humano sin hablar de una transformación de la humanidad no tendría tanto impacto… verdad? En principio, posiblemente por una visión reduccionista, se creía que encontrar cada uno de los genes del genoma sería suficiente para descifrar su función específica y entonces hacer una relación directa con las enfermedades. Sin embargo como suele ocurrir en toda la naturaleza, las relaciones simplistas uno a uno son poco comunes, y son las interacciones entre las partes las que cuentan. Para los genes, la teoría no es distinta, y generalmente una característica específica (como en el caso de ciertas enfermedades), no depende de un gen, sino de varios interactuando a veces linealmente, a veces circularmente y a veces en redes. Incluso la información de regiones que no codifican para genes, la estructura del ADN y la interacción entre distintos tipos de moléculas en la célula hacen que la decodificación del genoma y su función, sea algo mucho más complicado de lo que se pensaba [6]. De hecho aquellos con una visión más holística, los biólogos de sistemas, que tratan de encontrar todas las partes interactuantes, se han encontrado con que es casi imposible encontrar todas las piezas del rompecabezas para hacer predicciones útiles. Por esta razón, descifrar la secuencia de un genoma es como haber determinado los caracteres de un libro lleno de jeroglíficos y acertijos donde las palabras (genes), solo tienen sentido al hacer frases con otras palabras que pueden o no encontrarse en la misma página. El entendimiento básico de dichas partes del genoma y su funcionamiento ha variado completamente en esta última década, debido en parte a los grandes esfuerzos de secuenciación. Aunque el estimativo actual del número de genes en el genoma humano es de 21.000 (que cubren probablemente solo el 1.5% de la secuencia total), se sabe ahora que muchos de estos genes codifican para más de una proteína. Las grandes regiones que no codifican para genes hacen parte de una red de regulación previamente desconocida e inexplorada [7], y finalmente no solo el código de los genes es relevante, sino su posición y estructura en el núcleo celular. Solo al entender la función de los genes y sus interacciones es posible vincular más directamente su relación con las enfermedades.

Lo cierto es que a pesar de esta complejidad, haber secuenciado el genoma humano casi es su totalidad si ha traído beneficios, mayormente en la forma de conocimiento biológico y médico básico [5], y eventualmente este conocimiento ayudará al diagnóstico y el tratamiento de numerosas enfermedades. Adicionalmente, la carrera por secuenciar el genoma y el continuo análisis de este y otros genomas durante la última década han impulsado la tecnología de secuenciación y el desarrollo de herramientas de bioinformática (herramientas computacionales para el análisis de moléculas biológicas), tanto así que actualmente podemos secuenciar en una semana 10 millones de veces más secuencia de lo que podíamos en 1990 [7], y de hecho es posible secuenciar un genoma humano completo en un día por un par de miles de dólares [8]. Esto abre infinitas posibilidades para comparar múltiples regiones del genoma en numerosos individuos…y posiblemente en el futuro genomas completos en poblaciones enteras. Actualmente ya tenemos gran cantidad de información acerca de pequeñas variantes en el genoma (SNPs – sigla en inglés para polimorfismos de un nucleótido), además de otros cambios como las deleciones e inserciones, que pueden ser relacionadas directamente con condiciones específicas. La información de las variantes y las mutaciones esparcidas por todo el genoma nos ha permitido sin duda hacer relaciones mucho más directas y en proporciones mayores entre el componente genético (genotipo) y las enfermedades (fenotipo) [7]. Por ejemplo, mientras hace una década los genes conocidos relacionados con enfermedades (hereditarias y no hereditarias) estaban en el rango de los cientos, ahora el número de genes que se pueden relacionar esta en el rango de miles, y se sabe que muchas enfermedades dependen de numerosos genes y de sus interacciones con otros componentes celulares. Enfermedades como la diabetes tipo 2, que afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, dependen de secciones del genoma ubicadas en 39 lugares distintos. Para desordenes mentales como la esquizofrenia solo unas pocas regiones genómicas han sido identificadas pero se cree que este tipo de enfermedades tienen un componente polígenico (de varios genes) amplio. Incluso características tan comunes como la altura de una persona parecen depender de más de 180 regiones distintas en el genoma. Adicionalmente la posibilidad de estudiar individuos de poblaciones distintas también ha permitido encontrar otro tipo de relaciones genéticas. Ciertas enfermedades renales están ligadas a variantes presentes en el gen (APOL1) de personas de ascendencia africana, las cuales no se encuentran en poblaciones europeas.

Aunque todo este conocimiento es de suma importancia y constituye un gran avance desde el año 2000, es importante saber que encontrar la relación genética de una enfermedad no significa haberla curado. Por ejemplo para el caso del cáncer, aunque el número de genes descubiertos relacionados con los cánceres más comunes se ha triplicado desde los 90’s [7], aún es necesario conocer las interacciones de estos genes y evaluar grandes poblaciones para poder diseñar medicinas a la medida que disminuyan significativamente las tasas de mortalidad. Si bien es posible reconocer un factor de riesgo mediante el análisis genético, el camino para el diagnóstico masivo y un tratamiento adecuado es aún largo para muchas de estas enfermedades.

Hace más de una década, se hicieron grandes promesas que no se pudieron cumplir del todo, sin embargo, el espíritu y la voluntad de hacer grandes cosas nos llevaron a una revolución en el conocimiento biológico y tecnológico más grande de lo que pudimos imaginar. Estamos de nuevo en las puertas de una nueva década con nuevos retos, esperemos que los nuevos objetivos trazados se puedan cumplir uno a uno para beneficio de la humanidad.

Cada una de nuestras células es un pequeño ecosistema cambiante de un momento al siguiente, y cada célula hace parte de sistemas aún más grandes con las mismas complejas propiedades, que a su vez, hacen parte de sistemas de mayor orden. Somos a lo menos una infinidad de interacciones, y al siguiente instante somos de nuevo otra infinidad pero diferente….


Referencias

[1]http://archives.cnn.com/2000/HEALTH/06/26/human.genome.05/index.html

[2]Abbott A: The Human Race. Nature 2010, 464(7289):668-669.

[3]Lander ES, Linton LM, Birren B, Nusbaum C, Zody MC, Baldwin J, Devon K, Dewar K, Doyle M, FitzHugh W et al: Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature 2001, 409(6822):860-921.

[4]Venter JC, Adams MD, Myers EW, Li PW, Mural RJ, Sutton GG, Smith HO, Yandell M, Evans CA, Holt RA et al: The sequence of the human genome. Science 2001, 291(5507):1304-+.

[5]Butler D: Science after the Sequence. Nature 2010, 465(7301):1000-1001.

[6]Hayden EC: Life Is Complicated. Nature 2010, 464(7289):664-667.

[7]Lander ES: Initial impact of the sequencing of the human genome. Nature 2011, 470(7333):187-197.

[8]Venter JC: Multiple personal genomes await. Nature 2010, 464(7289):676-677.